骨质疏松椎体压缩性骨折手术椎体再骨折的相关因素分析
2016-04-18 10:18:04    浏览次数:
范顺武等曾总结手术椎体再骨折的危险因素包括骨坏死、椎体内裂隙样变和无骨水泥填充区、椎体前部高度纠正过度及脊柱后凸纠正不足等,但其主导原因或确切原因尚不明确。
经皮球囊扩张后凸成形术(percutaneous balloon kyphoplasty, PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的微创治疗方法,通过球囊进行扩张,可用于纠正椎体后凸畸形,并通过在椎体内制造一个空腔,从而在比较低的压力下将骨水泥注入椎体内,相对于PVP可减少骨水泥渗漏的概率。

目前已有不少关于PKP术后邻近及远离椎体新发骨折以及其影响因素的文献报道。Fribourg等回顾性分析47个节段骨折行PKP手术,17例发生再骨折,9例发生在头侧邻近节段,4例发生在尾侧邻近节段,4例发生在远离节段,多数邻近节段骨折发生在手术后2个月内。

手术椎体再骨折的相关因素


(一)椎体骨质疏松
 
骨质疏松作为全身性疾病,虽然手术椎体通过实施PKP手术恢复了高度及刚度,疼痛得到缓解,但仍应及时控制全身性骨质疏松症。手术椎体骨质疏松是手术椎体再发骨折的危险因素,抗骨质疏松治疗可有效地减少手术椎体再发骨折的风险[13],因此,一旦出现椎体骨质疏松性压缩骨折,不论主张保守治疗或手术治疗者,均强调抗骨质疏松治疗的必要性。Zafeiris等的前瞻性研究发现低维生素D水平是PKP术后再发骨折的重要危险因素。
 
(二)骨水泥热损伤
 
有研究表明注入椎体的骨水泥凝固时发热可致骨及周围组织发生不可逆性损伤,或者骨水泥注入后弥散进入血管并栓塞椎体内部分血管,使相应区域椎体发生缺血性坏死,从而导致手术椎体再次骨折。
 
(三)骨水泥未接触椎体上、下终板
 
Kim和Rhyu回顾性分析了80例单节段胸腰椎椎体压缩性骨折(vertebral compression fractures,VCFs)行PKP治疗的患者,随访至少1年,有10例发生再骨折。分析椎体内裂隙(intravertebral cleft,IVC)和骨水泥-终板未接触(non-PM-MA-endplate-contact,NPEC)的存在对诱发PKP术后椎体再骨折起着重要作用。田伟等也认为应尽量使骨水泥分布均匀,且同时接触上、下终板,以避免手术椎体发生再骨折;其通过对86例患者进行分析,评估性别,年龄,损伤节段,单或双侧穿刺,骨水泥是否同时接触上、下终板,骨水泥是否偏一侧分布,术后初次下地时间等因素与手术椎体是否出现再骨折有关,结果显示31例(36.0%)患者在末次随访时发生手术椎体再骨折,但均未行再手术治疗。骨水泥是否同时接触上、下终板是再骨折的重要独立保护因素,未同时接触终板者与同时接触终板者再骨折的风险比为1∶0.012。
 
(四)骨水泥偏于一侧
 
早期有学者认为骨水泥偏向一侧的分布影响椎体内的应力分布,但现在多数学者接受单侧注射及偏一侧骨水泥分布,但要求尽量单侧注射骨水泥超过或尽可能接近中线。较多的临床研究结果显示,单侧或双侧穿刺及骨水泥是否偏一侧分布不影响再骨折的发生。与Molloy等的生物力学研究结果一致,后者在生物力学试验中发现骨水泥偏一侧分布不增加椎体塌陷的概率。
 
(五)手术椎体内裂隙及骨坏死
 
Kim和Rhyu报告关于PKP术后椎体在无外伤情况下发生再骨折的初步研究结果,发现所有再骨折者在术前存在椎体内裂隙,表明存在椎体内裂隙可能与再骨折有关。Lin等将含气椎体(如X线片或MRI显示椎体内为气体或液体影像)定义为"骨裂隙",发现存在"骨裂隙"者增加了手术椎高度丢失的风险。在椎体骨裂隙样变区易被球囊挤压和扩张,甚至会获得更大程度的骨折椎体高度恢复。行PKP术中注入骨水泥时,骨水泥易于在扩张部位形成团块,无法与骨质界面充分接触并渗透至周围骨质中致弥散不充分,骨水泥在椎体内分布不均匀造成应力分布不均,术后无骨水泥分布区域极易再塌陷而形成再骨折。影像学上骨水泥在骨折椎体中呈团块分布者发生再骨折以及骨水泥团块发生移位的个案报告及病例分析报道中经常可见。
 
椎体内裂隙也被认为是骨坏死在影像学的特征性表现,也或是椎体骨折后不愈合、假关节形成。病理学检查可见椎体空腔内死骨形成和纤维增生性改变。椎体骨折后骨坏死的具体发病原因仍不明确。根据椎体解剖学特点,椎体血液供应的分水岭在椎体前1/3处,此处附近的椎体骨折易导致椎体内小动脉崩解坏死,从而发生缺血性骨坏死,影像学上可表现为椎体内空腔、椎体裂隙等。有研究发现椎体骨折后骨坏死可发生于创伤后的椎体迟发型塌陷骨折,即Kummell病,认为椎体在外伤作用下发生骨小梁的微骨折,血供系统受损而引起骨缺血性坏死。也有可能因为骨质疏松患者成骨能力低下,骨折难以愈合,继发骨坏死。
 
Heo等对PVP术后伤椎再塌陷研究发现骨坏死的手术椎体再骨折的发生率(28.57%)明显高于无骨坏死的手术椎体(1.24%),故认为手术椎体内骨坏死是导致其术后再骨折的重要危险因素。椎体内裂隙与骨坏死在手术椎体再骨折的发生中可能存在着类似的作用机制。
 
(六)手术时机
 
赵汝岗等对比椎体骨折2周与4周内行PKP术后的疗效,测量术后1年随访时与术后早期椎体前缘和中部高度,计算椎体高度丢失率并进行统计学分析,结果显示2周内手术较4周内手术组在术后1年时椎体高度丢失率小;认为早期手术较晚期手术更利于骨水泥沿骨小梁均匀的分布以提供更均匀的压力支撑终板以减少塌陷。故手术时机对术后椎体高度丢失的影响也可归因为骨水泥在椎体内的分布不佳因素。
 
(七)术后过早活动
 
隋福革等报告115例OVCFs患者行PKP治疗,1例(0.9%)发生伤椎塌陷,认为该例患者(65岁老年女性)术后因过早活动及过度负重,于PKP术后3个月出现腰背部持续酸痛感,复查X线片显示手术椎高度丢失为术后高度的40%。而田伟等的研究显示手术椎体是否发生再骨折与患者在术后初次下地活动时间、有无再次外伤史等的差异均无统计学意义。
 
(八)术中椎体高度恢复过度
 
过度纠正骨折椎体高度可能是手术椎体再骨折的危险因素。Lin等回顾性分析PVP术后手术椎再骨折情况,发现前方椎体高度的恢复与再骨折发生呈正相关,术中前方椎体高度恢复每增加1%,术后椎体高度丢失风险增加7倍。Zhao等观察到PKP术后手术椎体高度复位程度大者发生高度丢失者明显高于椎体高度复位程度相对低者。而田伟等认为术前高度丢失严重、术中复位程度较大等对手术椎体再骨折没有造成影响。
 
(九)脊柱生理学特点
 
临床随访中发现手术椎体再骨折节段主要发生于T11~L2,并且后凸成角矫正过小是易于发生再骨折的显著因素。同时胸腰段脊柱活动度大,应力集中,该段椎体经过骨水泥加强后,在长时间负荷及多种应力作用下,使手术椎体再骨折的风险增大。但目前尚无明确生物力学试验证明胸腰段是手术椎体再骨折的危险因素。

 
 

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