余利鹏:椎体后凸成形术如何更安全有效?
2016-05-04 13:39:07    浏览次数:
经皮椎体后凸成形术的手术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折达到立竿见影的镇痛效果,术后可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛的目标。
经皮椎体后凸成形术的手术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折达到立竿见影的镇痛效果,术后可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛的目标,使患者早期恢复正常活动。同时,也伴随着骨水泥渗漏等并发症出现的风险,危害病人健康。骨质疏松的患者在手术后,临近的椎体再次发生骨折的情况也时常出现。如何降低手术后并发症和椎体再次骨折的风险,也成为临床关注的问题。PKP如何安全有效用于治疗部分血管瘤或转移瘤的治疗?

带着这些问题,华人骨健康网有幸采访到江苏省人民医院骨科余利鹏教授,余教授为我们分享了多年临床工作中积累的丰富的手术技巧。


专家简介



余利鹏,江苏省人民医院骨科主任医师,副教授。
擅长脊椎退行性疾病,脊柱和脊髓损伤,骨质疏松和脊柱肿瘤等疾病的诊断和治疗。例如:颈椎病、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、椎管狭窄、脊柱滑脱、退变性脊柱侧弯、骨质疏松椎体压缩性骨折、创伤性脊柱骨折、脊髓损伤、等脊柱外科疾病的诊断和治疗;各种类型脊柱外科疾病的微创治疗。



华人骨健康: PKP手术中,如何降低术后并发症?

余利鹏教授:椎体成形术在国内已经做了很多年了,包括在我们科室十几年前已经开始做了。最早开展这种手术的,我们讲就是kyphoplasty这种手术,一开始厂家手术医生的水平都是有一定要求的,需要进行专门的培训。未经培训或者缺乏经验的医生进行手术,容易出现各种各样的一些并发症。并发症主要表现在以下几个方面:
 
一 在穿刺的过程中,工作通道置入不理想,可能会出现周围组织的损伤。比如说内侧,可能刺破硬膜囊;偏下,造成神经根的损伤;偏前或者偏外侧的话,穿到外面,出现血管的损伤。整个手术过程中,严格来说,必须是在C臂机或者G臂这种透视情况下进行的。所以,我认为刚开始做这个手术的医生,对这个过程怎样去选择这个穿刺点,包括穿刺方向怎么进去,你必须心里是非常清楚。比如从椎弓根正位上去看,右侧从2点钟,左侧是10点钟这个方向进去,然后Y形角是多少度,根据每个椎体实际上都不太一样的,5度或者10度,越往下的话,Y形角越大,有时候还带一个头倾角度。这个首先解剖要很清楚,第二进针点要选的比较准确,方向要调好,进去的话,也要反反复复从正侧位进行验证,工作通道必须是经过椎弓根,从椎弓根进去,这样尽量避免或减少神经损伤的风险,包括血管损伤的风险。这个是穿刺和通道置入的风险。
 
二 主要是骨水泥渗漏的问题。骨水泥渗漏的概率,文献统计基本上在25%左右,就是4个人当中有一个人可能会发生,这个只是理论上来讲,但是实际上,你做的越多,经验越多,这种渗漏的概率会越来越少。我们讲骨水泥渗漏,本身有很多因素,第一个就是骨折本身的类型或者形态。比如过去讲,如果骨折后方皮质是破的,一般是不建议做这种手术的。但实际上来讲,如果你做的比较多,技术达到一定水平的话,这种禁忌症不是说绝对不可以做,只是相对禁忌症。骨折线在哪个位置,如果说是前方破了还是上面破了,还是外面破了,那么就提示骨水泥可能会往哪边漏,那么在打水泥的时候,可能置钉的方向就是通道进入的方向,可能要避开这个容易渗漏的位置,这个也是比较重要的小技巧。
 
还有一个更重要的减少渗漏的办法就是要控制好水泥注入的时机。这个有时候不是嘴巴上能讲清楚的,大家都知道,打水泥在拉丝后期或是快成团的时候去打,但是有时候这个就凭个人感觉,什么样的叫拉丝后期,丝是要拉到多稠?我早期开始打的时候也是,打得太迟,它就变成一个团,弥散就不好,打进去就像一个球一样。水泥跟周围结合不好的话,对病人来讲,止疼的效果就不好,影响治疗效果。所以有的时候会打的稍微早点,但是太早就会容易出现这种渗漏的风险。所以,我的建议就是早期如果你的心里不是特别有把握的话,那么透视的时间不能短。有些医生他怕射线,不想透那么多次。这个是不行的,一开始你透的次数可能要多点,如果发现有渗漏的迹象,赶紧停住,等一等,等水泥再稍微干点,再接着打。这样相对来说就有把握点。
 
另外一点就是骨水泥的品牌。现在市场上骨水泥品牌也有好多种,每一家骨水泥固化的时间都不太一样,要对骨水泥的性状很熟悉,一般来讲你用的哪一家的骨水泥,最好就不要再换来换去。包括手术室的温度,也是蛮重要的,温度高一点或者底一点,骨水泥固化的时间都不太一样,尽量减少渗漏的风险。
 
当然有时候发生渗漏我们也不需要特别的害怕,特别担心。但是骨水泥不能往后面漏,后面是椎管、神经。也不能往前面漏,因为前面主要就是大血管,特别是主动脉,腔静脉,因为水泥固化有高温,一旦烧到,影响会比较大。往两侧漏,问题一般不是很大。往上或往下的终板渗漏,有时候病人可能术后会有点腰酸,这个影响不是太大。
 
还有些小的技巧,比如说可能骨折是前方压缩,前壁是破的,怎么弄?我们还有分次注入的技术,先打一点点或者先塞点凝胶海绵把前面的眼堵上去,这样渗漏的概率就会大大的降低了。
 
华人骨健康:PKP手术后,如何降低临近椎体发生骨折的风险?
 
余利鹏教授:会有一些这样的病人。我们打的水泥只是治疗他骨折的这个椎体,这个椎体会变得非常的坚硬,做完了手术2个小时就可以下地。因为骨质疏松是一个全身性的疾病,这个椎体变得很硬了,相对来说,靠近它的椎体强度是比较弱的。所以有时候活动,应力集中在临近的椎体,上面或者下面的椎体。有些人可能后期会发生其他椎体的骨折,特别是治疗后。我们外科医生当然是擅长手术,但是术后抗骨质疏松的治疗,也是非常重要的。在手术做完后,要跟病人强调 要配合进行抗骨质疏松的治疗。在骨密度还没有很好的恢复之前,尽量减少其他椎体发生再骨折的可能性。规范的进行抗骨质疏松治疗,比如需要长期的补充钙剂、维生素D。还有生活习惯的调整,比如饮食方面的调整,增加日晒,适量的增加活动。还有一些,如果骨密度非常差的情况下,还需要抗骨质疏松的药物进行治疗,或者促骨形成的药物治疗等综合治疗。
 
华人骨健康:陈旧性骨折的患者如何在临床上进行治疗?
 
余利鹏教授:实际上我们过去说,骨质疏松是一个静悄悄的疾病,很多人是因为有疼痛了,才会来看病。等他发生疼痛了,多数是有骨折了。临床上患者对这些腰背痛,要特别重视。腰背痛是很常见的疾病,跟多人以为是腰肌劳损或者其他的一些问题。所以,腰背痛建议到医院来看。之前我们碰到不少,很多人从片子上看没什么问题,建议他做核磁共振后,上面就是有骨折。比如T2相上能明显看到有个水肿,可能就是骨折。如果碰到过去没有重视,发生的骨折变成了陈旧性骨折,还有疼痛症状,也要分情况,到底是什么引起的疼痛。
 
一种情况就是骨折本身没有长好,这种情况其实不少。原因是患者没有很好的卧床休息,导致骨折没有长好。那么,怎么判断没有长好?X片上有时候是看不出来的。这个情况你就要建议他做核磁共振,假如核磁共振上看他T2相的抑制相有明显的水肿,那就提示他有骨折不愈合或者延迟愈合,包括这个椎体里面有可能会出现骨不连,我们讲椎体裂性,这种情况是有手术指征的,是可以通过包括这种椎体成形的手术来给他进行稳定、镇痛。
 
另外一种疼痛,骨折之后压缩太厉害,椎体完全压扁后,造成后凸畸形。这种后凸畸形造成的疼痛,也会碰到。这种情况,假如是轻微的疼痛,一般也是休息,吃一些止疼的药,进行保守治疗。顽固性的或者疼痛比较厉害的,比较严重的,保守治疗效果不好,就需要做手术。这个时候做的手术,就是后凸畸形矫形手术,这个手术就比较大,我们也不希望到后面做这么大的手术,但是如果没有办法,我们也会经常做些这样的手术。当然,如果陈旧性骨折,没有什么疼痛,也没有其他的什么不舒服,只是从片子上看,或者核磁共振上看也没有水肿等症状,一般就不需要特别处理了。
 
华人骨健康:血管瘤或转移瘤患者进行椎体成形治疗时有哪些地方需要注意的?
 
余利鹏教授:血管瘤在脊椎上也是比较多见的,大多数血管瘤实际上是没有症状的,有症状的只是少数,新型性血管瘤或者长的很大的。很少情况下血管瘤会发生破损之后,导致病理性的损伤的骨折,可以考虑通过椎体成形手术来进行治疗。手术的过程跟普通的椎体成形没有太大的区别,需要注意的可能就是因为血管瘤导致渗漏的风险。有时候我们根据血管瘤破坏的大小,判断能注入水泥的量,跟平常的量可能有点点不一样。还有除了血管瘤,其他的转移性的肿瘤也是类似的,转移性的肿瘤造成了骨头的破坏,发生了病理性的骨折,你也可以通过这种方式来进行治疗。这里还需要提醒的就是说,实际上很多我们看到的压缩性骨折,有的时候,医生的脑子里要多根弦,它有可能不是单独的一个骨质疏松,它有可能是肿瘤的早期表现。曾经碰到过,患者在外院当成骨质疏松来治疗,也打了骨水泥。后期到我们这里来,发现是肿瘤,这种情况也有的。如果你怀疑是这种情况的话,一般第一次做椎体成形的时候,你最好给他取一块小的标本,做个活检,多这一个步骤,多不了一两分钟。

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